Вам точно сюда? Невозможная профессия психоаналитика
Автор: Татьяна Талова
2024г.

Дорогие коллеги, не пора ли нам сделать неясное ясным и назвать словами те тупики и невозможности, которые есть в нашей профессии?

В нашей работе есть много напряжений и конфликтности. Напряжения эти не так уж часто обсуждаемы. У меня есть предположение, что как будто неловко нам, выбравшим профессию психоаналитического психотерапевта, предназначенных как будто для лечения других иметь что-то собственное проблемное, невозможное или тяжелое. Есть опасения, вероятно, что мы вдруг откроем и обнаружим свою уязвимость или растерянность, и наше строгое суперэго будет насмешливо спрашивать нас свысока имеем ли мы право заниматься этим делом, так ли уж мы полезны, лечебны и профессиональны.

Давайте посмотрим наши болевые точки в профессии. И неплохо наряду с невозможностями отмечать и особенные возможности нашего ремесла.

Лидером чек-листа трудностей предлагаю считать такое явление наших трудовых будней как контрперенос и его обработка.

Мы все знаем про проекцию и проективную идентификацию - когда пациент проецирует на нас части себя, а иногда, по определению Дэвида Белла проективной идентификации - и всю свою личность целиком. Нам приходится с этим беспрерывно разбираться.

Разбираться, чтобы вернуть пациенту проекцию в удобоваримом виде, чтобы сохранить свою безопасность, не носить в себе чужие части и чувства. Помня, что мы сами по себе, наша психика, наша аналитическая функция, которую мы добровольно в себе развиваем и которая является нашим рабочим инструментом, мы вынуждены, даже если мы не хотим, все же хорошо ухаживать за ней, держать ее в порядке. И это наш огромный плюс, здесь нам повезло. Ни в одной профессии нет такой роскоши так углубленно заниматься собой.

Особенность нашей работы в том, что мы имеем дело с глубоким взаимодействием с большим количеством психик других людей и чем их больше у нас в терапии, тем нам сложнее. То есть, если вы работаете двадцать пять сессий в неделю – это может быть разная нагрузка, она зависит от уровня функционирования пациентов и от того сколько раз в неделю посещают пациенты терапию. Если у вас семь пациентов приходят к вам на терапию три раза в неделю – это гораздо легче, чем двадцать пят пациентов по одному разу. Нагрузка от работы с невротиком в разы меньше, чем в работе с пограничным доэдипальным пациентом, для которого проективная идентификация – ведущий способ коммуникации. Здесь стоит отметить, что чем меньше у нас опыта и чем короче наша практика – нам приходится труднее, потому что клиенты на ранних этапах становления клинической практики – это самые сложные клиенты. Те, которые не могут платить много и не могут ходить на терапию часто и мы не можем из-за отсутствия достаточного профессионального опыта вести пациентов у которых есть готовность посещать терапию два и более раз в неделю. Из-за необходимости зарабатывать, на ранних этапах практики приходится брать в работу пациентов, некоторых из которых ты бы не взял, если бы у тебя был больший выбор.

Нам после некоторых сессий трудно разобраться – мы реально хотим спать, потому что мало спали или нас усыпил, опутал мышление мазохистический клиент. Особая история ощутить всю безысходность и суицидальность меланхолического пациента и хорошо, если собственная депрессия уже позади, а если еще не тронута, то можно бежать от нее в маниакальные защиты или доказывать человеку как все у него неплохо. Или спровоцировать пациента на прерывание терапевтических отношений, потому что депрессивную часть мы трогать в себе не планировали.

Если во время сессии с пациентом у нас заболела рука – приходится искать объяснение данной боли – это наш артрит и пропущенная неделя спорта или боль пациента или отчего там он может испытывать вину по поводу своей правой руки? А если – это его боль, то это что? – слишком рано назначено завершение терапии с этим пациентом или это такая нормальная сепарационная боль? Но почему же так сильно? И так далее… Мы раскручиваем версии и молчим, пока одна из интерпретаций не сформируется в слова и не будет произнесена вслух. И если вашу заболевшую руку отпустит, то вы попали в точку и помогли пациенту. И себе. Если – нет, то мы вынуждены продолжать поиск, самостоятельно, на супервизиях или на своем анализе.

Иногда мы должны что-то разыграть, прежде, чем понять. Часто мы понимаем, что действуем как не свойственно нам, как бы играем какую-то чужую роль, испытывая какие-то не свойственные нам чувства или думаем вроде как несоответствующие нам мысли. Иногда по этой несвойственности мы понимаем, что это контрперенос. Иногда мы не можем прекратить эту пьесу, пока она не будет сыграна до конца и мы не сможем ее наконец пост-фактум проанализировать. И сказать себе – «Ага! - вот почему, например, я вступил в такую активную переписку с пациентом между сессиями, вот почему я напутал с временем» - это потому что ему надо уничтожить некоего третьего, чтобы мы были только вдвоем, чтобы я думал только о нем.

Мы страшно удивляемся, что пациент, который казался нам высокофункциональным, общается с нами архаичными способами, заставляя чувствовать тревогу и ответственность за него как за младенца или обсессивно-компульсивный пациент наделяет нас повторяющимися мыслями, чтобы мы поняли как это мучительно. Таким образом, мы обнаруживаем контрперенос в наших чувствах, действиях, мыслях и сновидениях, делаем усилия, соображаем к какому пациенту они относятся, радуемся, вздыхаем с облегчением человека решившего трудную задачу, найдя ответ, гордимся собой, живем дальше, нарабатывается бдительность и навык шеринга гипотез и интерпретаций. Навык обнаружения спроецированного в нас развивается.

Разрешив одно напряжение контрпереноса, к нам в дверь сразу стучится другое. И так будет всегда.

К примеру, к нам приходит ребенок и приносит на прием кусок пенопласта, крошит его по всему кабинету, раскапывает землю в твоем цветочном горшке и закапывает туда эти кусочки. И ты ходишь двое суток весь в себе – смурной и загруженный и думаешь что помешало ему с помощью игрушек в кабинете показать свою фрагментированность, а надо было тащить этот дурацкий пенопласт. А твои близкие такие говорят - пошли кофе попьем – А ты такой – а, что? Кофе? Какой кофе… Вот нашим близким достается от нашей профессии Как считаете?

Если мы перебираем с объемом работы, превосходя наши возможности, то есть риски перестать оказывать нашим партнерам и детям нормальную поддержку. Поэтому следить за своей нагрузкой и приемлемым объемом часов – наша отдельная задача и ответственность. Опытным путем мы выявляем максимально возможное количество часов в неделю работы с пациентами и все время проверяем и мониторим соответствие. Если у нас есть личные обстоятельства, требующие особой включенности – маленькие дети, которых все время надо контейнировать или пожилые родственники, требующие ухода, необходимо это учитывать при выборе нагрузки. В наш внутренний сеттинг встраивается мощный камертон расставления приоритетов и чувствительность к своей жадности, если спрос на вас как на специалиста превышает предложение.

Не поговорить ли о доходе? Об оплате нашего труда. О том какая здесь есть конфликтность и тема в общем-то тоже не часто обсуждаемая.

Пройдя пять-десять лет активного развития практики, обычно, если мы говорим про Россию, то можно выйти на хороший уровень дохода, сравнимый с доходом какого-нибудь топ-менеджера в крупной компании. Пять – десять лет – это приличный срок, который становится для многих испытанием, периодом на грани: когда необходимо зарабатывать, чтобы жить, чтобы оплачивать свой анализ, супервизию и обучение. Обучение, которого много. Пройдет некоторое время, прежде чем придет понимание на какое обучение важно пойти, а какое можно пропустить. И что большой объем обучения – не гарантия хорошей работы и может истощать. При этом зарабатывать профессией достаточно сразу не получается, поэтому многим приходится работать тем, кем он был доаналитической жизни, прежде чем полностью уйти во фриланс. Тем, кем работать уже не хочется, но нужны деньги. И очень сложно существовать в двух профессиональных идентичностях, пока ты полностью не переехал на частную психотерапевтическую практику.

Что нас сподвигает к таким неудобствам на определенный, длящийся некоторое время напряженный период? Некоторые считают нам фанатиками, некоторые мазохистами. Мне кажется, мотивация наша, которая протискиваться через все эти трудности – это мотивация художника, который не может не писать картину и готов на многое, чтобы добраться до кисти и холста. Как если невозможно туда не идти. Это многое говорит о нашей силе эго и нашем инстинкте жизни.

Мы можем делать себе подходящее, удобное для нашей жизни расписание, но есть и другая сторона этого выбора – наше расписание железобетонное, потому что наша стабильность позволяет чувствовать себя пациенту в безопасности и обнаружить ограничения жизни. И только при каких-то суперобстоятельствах мы можем что-то менять. Больничный мы берем редко, не так ли? Мы оплачиваем его себе сами так же как и отпуск.

Мы должны быть в порядке во всех смыслах и заботится в том числе о своем физическом здоровье, не только ради самих себя и наших близких, но и ради наших пациентов, которые в нас нуждаются и надеются на нас. Как мы надеялись или надеемся на нашего аналитика, что он не бросит нас на полпути. Смотрите здесь как много у нас не только ответственности, но и власти? Наш пациент зависим от нас, особенно, когда он регрессировал. Отслеживать, чтобы не пользоваться этой зависимостью – важно.

Тревога по поводу нашей ответственности перед нашими пациентами – обыденная часть нашего труда.

Важно присматривать за тем, чтобы мы не решали свои личные вопросы своими пациентами.

Для этого нам нужен свой анализ. Нам нужно стремление к психическому здоровью и нам нужно изнутри почувствовать и понять все процессы, распробовать и влюбиться в особый вкус аналитического мышления, принять ограничения сеттиннга, познать на себе перенос, уверовать в пользу, чтобы переместиться с кушетки в свое кресло аналитика. И чтобы сохранять эмпатию к пациенту, зная как это трудно – быть в терапии.

Надо заметить, что нам следует быть открытыми к тому, что у нас может быть не одна терапия. На разных этапах жизни может забеспокоить то, что раньше было не видно. Или работа с каким-то пациентом зацепит нас за что-то наше живое, что потребует дополнительных прояснений в новом анализе. Мы заложники этой необходимости, но, повторюсь, это и наша роскошь одновременно. Так глубоко узнавать себя, так себя психически тюнинговать себя. Да, грустить и злиться, что это дорого. Но испытывать и предвкушение, и нетерпение, и возбуждение и радость от нового погружения. В новой терапии ты вновь регрессируешь, тебе самому, твоей семье становится вновь на время сложно.

Наша жизнь построена во многом вокруг профессии: обучение, супервизии, личная терапия, неотменимое и несдвигаемое расписание. Это сложно иногда для семьи, но имеет и много бонусов, так как изучая себя очень глубоко, сделав свою психику пластичной в результате своих терапий, смягчая суперэго, мы меняем свою семейную систему в конструктивную сторону, показываем собой пример отсепарированности, показываем, что такое видеть другого человека, выживать, несмотря на потери.

Кстати, о потерях.

Надо поискать еще одну такую профессию, где требуется столь же высокая готовность и толерантность к потерям.

Мы теряем пациентов на разных этапах. После первой сессии, после второй сессии, до первой сессии, когда вы договорились, а человек не пришел. Мы теряем их после заключения контракта, на начальных этапах, позже, когда возникает негативная терапевтическая реакция. Момент нашей востребованности, заполненности нашего расписания, очереди к нам, не лишает нас грусти расставания или чего-то несостоявшегося. Мы все время обречены злиться, печалиться и щелкать по носу своему всемогуществу и возвращаться к мысли, что не мы тут все решаем, а у нас есть равноправный партнер со своим мнением, со своей силой либидо, со своим балансом инстинктов жизни и смерти, со своей возможностью выносить зависть и со своим собственным выбором относительно своего развития. И наша роль – это быть неким нейтральным, старающимся понять. Без памяти и желания. Присутствующим здесь и сейчас, определяя кто мы для пациента в данный момент и пытаясь внести это в интерпретацию в возможном для пациента виде, то есть в интерпретации, соответствующей уровню функционированию пациента. Если же мы отрицаем боль потери или не хотим иметь с ней дело, то работа с пациентом может стать холостой в лучшем случае, и небезопасной в худшем. Стайнер в своей статье «Конфликт между печалью и меланхолией» говорит нам о том, что любой пришедший на терапию имеет сложности с проживанием потери. Если мы с трудом можем признавать, что избегаем работы с потерей, то мы будем позитивизировать, поддерживать, удерживаться от того, чтобы быть плохими объектами для наших клиентов.

Однажды, я докладывала пациента на своей супервизии, сессия, которую мы обсуждали, была последней перед моим отпуском. Супервизор сказала, что это неаналитическая работа, потому я довольно активно поддерживаю пациента. Я сказала, что мне не хотелось бы оставлять пациента в тяжелом состоянии на месяц. На что супервизор мне ответила, что ему могло бы быть тяжело, но он не чувствовал бы себя одиноким и непонятым.

Избегание терапевтом боли от потери ведет к разным последствиям – к долгосрочному нахождению в комфортных тупиковых убежищах, затягиванию сроков терапии, а значит отрицанию необходимости развивать отделяемость, способность пациента к сепарации. Это может приводить к серьезной соматизации пациента – так как не имея в доступе плохого объекта, на которого разрешено направить весь вскрытый в результате терапевтических движений гнев, ненависть, ярость – это все может излиться внутрь пациента. Ну, или в качестве латерального переноса накинуться на близкого в семье, что тоже в общем весьма токсично и разрушительно.

Есть один конфликтный момент, связанный с потерями. Нам очень важно понимать мотивы, по которым мы берем пациента на терапию или делаем усилия, чтобы он свою терапию продолжил.
Наша финансовая безопасность и стабильность зависит от наших пациентов, при этом мы искусственно должны отключиться от наших переживаний по этому поводу и ориентироваться только на целесообразность для пациента каких-то движений в плане сеттинга: отпускать, если пора – несмотря на то, что он нам удобен и хорошо платит. Или удерживать, даже, если нам трудно и невыносимо и мы не нуждаемся особо в деньгах, но ему нужно продолжать. Или вносить в материал вопрос интенсификации работы, то есть увеличения частоты сессий, лишь на основе того, что вы чувствуете в контрпереносе, а не из каких других мотивов.

Если аналитическая пара справляется и доживает до реального окончания терапии, мы расстаемся с нашим пациентом навсегда по сути. Мы можем встречаться на семинарах, конференциях, через несколько лет он может стать нашим супервизантом, однако как с пациентом наша история с ним закрыта и точка. А, и сразу у нас обозначены границы относительно дружбы или любовных отношений. Это невозможно. А он мог быть нам очень интересен в разных смыслах. Мы могли ожидать, что он достигнет большего в результате терапии. До свидания наши ожидания.

Что касается ожиданий и результатов, результативности и эффективности, нам как каждому человеку, специалисту в любой профессии важно видеть, ощущать результаты своей работы. Хочется сказать, что наименее выгорающие из врачей - это травматологи, которые, быстро видят как заживают раны и срастаются кости. Мы же, психологические терапевты должны зачастую довольствоваться малым или непонятно чем или в моменты глубокой регрессии пациента или усиления его симптомов поддерживать себя лишь тем, что все идет как надо. Мы сомневаемся, видя сложности человека, вовремя ли его отпускаем, достаточно ли мы сделали. Не совершили ли мы неуклюжих шагов. Поэтому так важно находится в сообществе коллег, где есть супервизия, интервизия, конференции и можно получить поддержку и обратную связь, в том числе про нашу эффективность и про то, что наш пациент продвинулся.

Включенность в сообщество коллег происходит не сразу, а по мере развития практики. Должно пойти время прежде, чем ты сориентируешься где тут у тебя свои. И даже будучи включенными в психологическое сообщество, наша работа все еще ощущается иногда закрытой и одинокой. Из-за высокого уровня конфиденциальности мы не можем обсуждать наши проблемы по работе сколько нам требуется, даже если у нас приличное количество супервизий. Что мы можем сказать дома, когда мы расстроены или фрустрированы? - да особо ничего конкретного, потому что не имеем права, да и специфика такова, что быть понятым вероятность невысока, если, конечно, ваш партнер не психоаналитик. Безысходность этой проблематики, этот тупик сподвигает нас к бОльшим способностям самоконтейнирования, способности самостоятельно справляться с большим количеством непонятных, неопределенных стрессовых ситуаций, что развивает наше эго. Если мы с чем-то не справляемся, то нам в помощь вновь то же лекарство – новый транш анализа.

Продолжая перечисление особенностей нашей работы:

Вот еще одна обыденная сторона наших рабочих будней: анормальное количество негативных эмоций, направляемых на нас..
Мы как бы должны по смыслу нашей работы идти на встречу и поддерживать выражение пациентом разных чувств, в том числе злости, зависти, мстительности, жадности, ненависти, чтобы человек мог интегрировать и присвоить все свои стороны и чувства. Опция готовности работы с негативом как бы встроена в нас, мы можем отмечать, что доверие пациента высоко, раз он позволил себе такой перенос. И хотя мы знаем, что пациенты видят в нас кого-то другого – зачастую сложно сохранить самообладание и устойчивость, когда тебя упрекают в холодности, манипулятивности, непрофессионализме, жадности или равнодушии. Или на тебя несется волна ярости или упрямое раздраженное молчание длится минутами или десятками минут. Пациенты как-то искусно попадают в наши болевые точки и головой можно понимать, что это они хотят, чтобы мы почувствовали - как что-то болит или они показывают что они всю жизнь мечтали делать с объектом – мучить и садировать (но чтоб он выжил)) или дать знать, что с ними происходило, но мы живые и настоящие, и мы естественным образом и не можем быть равнодушны к прямой агрессии, направленной на нас. Когда такого становится слишком много – не хочется ли вам уйти из этой, будь она неладна, профессии, потому что тяжело и вы нарциссически ранится об обесценивание пациента? Кто-то из нас мечтает о работе дворника в такие моменты, кто-то хочет быть кассиром в пятерочке. Лично я спасаюсь мыслями о том, как хорошо было бы молча делать букеты в цветочном магазине.

В нашей работе есть постоянная однообразная рутина. Рутина супервизий, у некоторых есть еще переводы литературы. Любите ли вы писать тексты на супервизии? Регулярная обязательная работа, которая требует не творчества, а точности. Работа, которую требуется делать независимо от того хочется тебе этого или нет. Работа, за которую тебе не платят, а за которую ты платишь сам. На супервизиях ты можешь слышать неприятное от своего наставника. Но есть понимание, что тебе нужна правда и честность, а не комфорт. Позже, на сессиях нам воздается на наши переживания, разумеется. Самодисциплина наша велика, и мы не можем забросить эту рутинную скучную работу, даже если мы давно работаем и хорошо обучены.

Мы любим свою работу, увлечены ей. Чувствуете ли вы иногда тягу поработать уже к концу отпуска? Нет-нет да и полистаешь на отдыхе Кернберга «Тяжелые личностные расстройства»…

Чтобы не залипать, нам требуется некто третий, кто может встать между нашей работой и нами, чтобы сохранять здоровый эдипальный баланс. Кроме партнера, семьи и достаточного для восстановления отдыха, мы смотрим в сторону совсем других занятий, хочется иного типа творчества и проявленности в других сферах.

Если говорить про проявленность, то у нас существуют здесь большие ограничения по нашей публичности и самопроявлению. Ведь наряду с такими секретными терапевтическими ингредиентами, отличающими психоанализ от других подходов: как устойчивый как сеттинг-отец, активная работа в переносе и со своим контрпереносом, свободно плавающее внимание, мы должны сохранять нейтральность, чтобы пациент имел возможность спроецировать на нас все.

Но есть соцсети и есть интернет, есть блоггинг, интересный вид творчества и саморекламы. Нам нужно и мы хотим достойно зарабатывать. Очень важный для нас канал для привлечения пациентов в современной реальности. Сарафанное радио имеет ограничения как канал привлечения клиентов. Как быть? Вновь конфликтная зона. Что можно? Что нельзя? Какую степень самораскрытия мы можем себе позволить? Может быть, никакую? Или можно писать лишь о психологии и точка? Можно ли показывать свое лицо? Так или иначе ведь и в кабинете пациенты считывают наше бессознательное. Видят как мы одеваемся, как мы обставляем и где мы выбираем кабинет и так далее…

Так или иначе, мы точно многое не можем в публичном пространстве. И уж точно мы лишены возможности контейнирования через блоггинг, как он многими используется. И если мы что-то показываем или пишем, мы сто процентов должны быть готовы обработать это на сессии, если пациент захочет это обсуждать. Плюс мы не должны быть сильно клиентоориентированными, так как психоанализ предполагает фрустрацию как элемент лечения. Регулярное же ведение соцсетей может ослаблять принцип абстиненции, так как пациент может в любой момент зайти на вашу страничку, смотреть ваши видео, тексты, и фотографии, пытаясь понять и фантазировать, где и с нем вы были, и что у вас пальма на заднем плане.
Здесь больше вопросов, чем ответов, наверное…

Говоря о нашей позиции нейтральности – конечно, мы к этому привыкаем, внутренний сеттинг, включающий нашу нейтральность и функцию зеркала становится нашей второй натурой на работе. Есть определенные радости быть в этом невидимом домике. Мазохизм и наше стремление к репарации объекта нам в помощь. Однако, не хочется ли вам время от времени расспросить какие-то подробности или задать какие-то вопросы просто потому, что вам это по-человечески интересно? Узнать у пациента, который пересказывает содержание книги – «Что за книга-то?!». Просто спросить мы не можем, не оставив своей аналитической позиции. Ну, то есть мы можем, если этот вопрос рождается в контексте аналитического поля, а не потому что нам любопытно самим почитать. Или хочется воскликнуть порой – вот гад! Про кого-то. Если, например, пациент рассказывает о насилии. И так далее. Мы не можем сказать свою позицию или мнение по какому-то вопросу, посоветовать сходить к какому-то определенному врачу или спросить, где пациентка купила такое красивое платье. А иногда очень хочется.

Гибкость психики и умения считывать скрытые смыслы имеет кроме плюсов и минусы. Мы теряем интерес к некоторым людям, разговорам и встречам. Не имеющих возможностей к глубине. С другой стороны ценными становятся простые моменты и вещи и простые обыденные разговоры, позволяющие не держать себя в психическом тонусе.

Резюмируя, хочется сказать о том, что мы можем.

Мы можем двигать грань требований к профессии к большей совместимости с жизнью, не сгущать краски про трудности, а также помнить, что в ней много удовольствия и радости.
Сохранить критику относительно целительности психоанализа, сохранять самоиронию относительно своей исключительности и исключительности профессии.

Так много интересных людей, городов, стран, историй проходят через наши кабинеты – это интересно, нам повезло!

Мы делаем хорошее дело - помогаем людям жить более счастливой и свободной жизнью.

Удачи!